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“腎”度對話：中外專家解碼CKD管理格局演變

2025-06-09作者：liuy資訊

本期看點

慢性腎臟病（CKD）的早篩早診早治備受臨床關(guān)注。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）因其顯著的腎心獲益，被國內(nèi)外推薦為CKD的一線治療藥物。但目前臨床上指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）應(yīng)用仍存在不足，面臨將指南轉(zhuǎn)化為臨床實踐的挑戰(zhàn)。

我們特邀北京大學(xué)第一醫(yī)院趙明輝教授與比利時圣盧克大學(xué)醫(yī)院Michel Jadoul教授進行了圓桌會談，探討國內(nèi)外CKD管理現(xiàn)狀和SGLT2i臨床應(yīng)用情況，并為促進GDMT的落地提供了寶貴建議，同時強調(diào)SGLT2i恩格列凈對指南更新的推動及對CKD患者的長期腎心獲益。


video

01

CKD早期篩查革新——從負擔(dān)到檢測技術(shù)升級


CKD已成為全球范圍內(nèi)危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。但CKD發(fā)病過程隱匿，病因復(fù)雜多樣且缺乏特異性癥狀，易被忽視。然而，CKD在很大程度上是可控的，加強CKD的早期篩查與干預(yù)對于減少CKD的疾病負擔(dān)尤為重要。

對此，Michel Jadoul教授分享了歐洲經(jīng)驗。他提到，目前CKD影響全球約8.5億人，且CKD患病率仍在不斷上升[1]。如果CKD沒有得到及時、正確的治療，可能進展至終末期腎病（ESKD），需腎臟替代治療（如血液透析、腹膜透析或腎移植），給患者、照料者和社會帶來沉重負擔(dān)。此外，顯著增加心血管事件和死亡風(fēng)險[2-4]。因此，盡早篩查、診斷和治療可至關(guān)重要。

Michel Jadoul教授建議初級保健醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病專科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生等，針對高風(fēng)險人群做機會性篩查。除高血壓、糖尿病、心血管疾病的高風(fēng)險群體外，急性腎損傷（AKI）或急性腎臟病（AKD）病史、年齡偏大的成年人、有泌尿道疾病史、嚴重結(jié)石病、以及有腎臟病家族史等，也屬于高風(fēng)險人群。

趙教授補充道，中國CKD患病率高達10.8%，患病人數(shù)達1.3億，居全球首位，且早期患者比例高，但知曉率和診斷率很低[5, 6]。因此，早期早篩尤為重要。針對如何在中國加強CKD的早篩早診早治，趙明輝教授從三方面提出建議：

第一， 加強多學(xué)科合作，對高危人群進行早期篩查與干預(yù)；

第二， 完善篩查指標，建議高危人群每年至少篩查一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和基于血肌酐的估算腎小球濾過率（eGFR）。目前國內(nèi)一些醫(yī)院或科室血肌酐檢查結(jié)果沒有自動計算eGFR，強烈推薦eGFR在檢查結(jié)果中體現(xiàn)，以提高篩查率；

第三， 盡早啟動CKD治療，一旦發(fā)現(xiàn)UACR升高，或eGFR小于60 ml/min/1.73m2且存在CKD高危因素，需啟動治療，管理相關(guān)并發(fā)癥并進行腎科隨訪。

02

指南落地挑戰(zhàn)——從指南轉(zhuǎn)化到GDMT規(guī)范應(yīng)用


隨著對CKD病理生理機制認識的深入和新藥的不斷研發(fā)，全球和中國CKD藥物治療指南都在不斷更新。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會腎臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會等相關(guān)指南均推薦SGLT2i作為廣泛CKD患者的一線用藥[6, 7]，這些指南為臨床實踐提供了重要參考，但同時也面臨著如何將最新研究證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐的挑戰(zhàn)。

Michel Jadoul教授就如何加強GDMT落地提出了寶貴建議：

一是提高CKD診斷率，加強與相關(guān)科室醫(yī)生的交流，“教育”其對CKD疾病本身及篩查指標的認知；

二是克服“臨床惰性”，將SGLT2i作為CKD的基石治療。已有多項高質(zhì)量RCT證據(jù)，如EMPA-REG OUTCOME、EMPA-KIDNEY、DAPA-CKD等，因此，KIDGO指南將SGLT2i作為延緩CKD進展、降低心血管并發(fā)癥的1A級推薦。此外，SGLT2i服用簡便，每日一次，副作用少，價格低；

三是增加臨床醫(yī)生、患者對SGLT2i不良反應(yīng)的正確認知，提升患者依從性。糖尿病患者使用SGLT2i時，生殖道感染風(fēng)險略高，但在非糖尿病患者中不存在。且在尿路感染風(fēng)險方面與安慰劑沒有差異。此外，SGLT2i治療初期eGFR會出現(xiàn)短暫下降，但其實這種eGFR下降是可逆的，不會導(dǎo)致病情惡化且有益。SGLT2i在減少AKI、降低鉀水平、緩解痛風(fēng)和貧血等方面的獲益也被充分證實。依從性是所有疾病中都會遇到的問題，尤其在癥狀不明顯的疾病中更為突出。我們可以加強患者教育、隨訪，借助可用一切資源來提升依從性。

趙明輝教授從中國臨床的角度強調(diào)了推進GDMT的重要性。他指出，在具體的醫(yī)療場景中，GDMT的實施率也存在差異。在中國，因為醫(yī)生對指南了解不足或未將其作為治療指導(dǎo)，而更多依賴經(jīng)驗進行治療。加強對于指南的學(xué)習(xí)，在指南的基礎(chǔ)上，基于經(jīng)驗讓患者得到最大獲益。根據(jù)現(xiàn)有指南推薦，ACEI/ARB和SGLT2i均為CKD的一線治療藥物，在中國ACEI/ARB的使用率大概是50%，但在大部分地區(qū)，SGLT2i的使用率不足10%。在臨床中，小劑量ACEI/ARB啟動后，可考慮聯(lián)合SGLT2i等藥物，可以進一步降低蛋白尿，為腎臟帶來更長期的保護作用，尤其是在合并糖尿病或者腎炎等高風(fēng)險患者中。

03

SGLT2i恩格列凈的應(yīng)用——從EMPA-KIDNEY到PTFU的多重證據(jù)


恩格列凈的EMPA-REG OUTCOME研究首次證實其在降糖之外的腎心保護作用，開創(chuàng)了跨學(xué)科研究的先河。如今，恩格列凈已從傳統(tǒng)降糖藥轉(zhuǎn)換為多領(lǐng)域具有腎心保護的基石藥物。

恩格列凈在CKD領(lǐng)域的關(guān)鍵研究——EMPA-KIDNEY研究證實在廣大CKD群體中，包括大量無糖尿病的患者、eGFR＜30ml/min/1.73m2，以及UACR較低的患者，可降低腎臟疾病進展或心血管原因?qū)е滤劳龅娘L(fēng)險[8]。

EMPA-KIDNEY研究結(jié)果顯示，恩格列凈顯著降低腎臟疾病進展或心血管死亡風(fēng)險達28%（HR 0.72，95%CI 0.64-0.82，P＜0.001），且整體安全性良好。無論是否患有糖尿病、基線eGFR如何，恩格列凈治療的獲益都是一致的。白蛋白尿正常至輕度增加的患者 (A1和A2期)，恩格列凈可減緩各UACR范圍內(nèi)患者的eGFR下降速率。

2024年EMPA-KIDNEY試驗的長期隨訪研究——PTFU（Post-trial follow-up）結(jié)果再次發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》[9]，評估在停用試驗藥物后恩格列凈的長期療效和潛在腎心獲益。主試驗階段停用研究藥物后，研究者可開放標簽處方SGLT2i。主要終點為整個隨訪期（主試驗和PTFU階段）內(nèi)，腎臟疾病進展或心血管死亡的復(fù)合結(jié)局。中位隨訪2年，平均eGFR為36.9±14.1ml/min/1.73m2，平均UACR為317mg/g (IQR, 44-1063)，57%患者未合并糖尿病，71%患者的CKD病因并非糖尿病。

在整個隨訪期，與安慰劑組相比，恩格列凈組發(fā)生腎臟疾病進展或CV死亡（主要終點）的風(fēng)險降低21%（HR 0.79，95%CI 0.72-0.87），這一風(fēng)險比綜合了主試驗階段的HR值 0.72和PTFU階段的HR值0.87。

PTFU階段的主要結(jié)局獲益大部分都發(fā)生在早期，與安慰劑組相比，恩格列凈組在PTFU階段前6個月發(fā)生主要結(jié)局的風(fēng)險顯著降低40%（HR 0.60，95%CI 0.38-0.93），第1年風(fēng)險顯著降低24%（HR 0.76，95%CI 0.60-0.96），第2年風(fēng)險降低10%（HR 0.90，95%CI 0.75-1.07）。此外，恩格列凈組對整個隨訪期間各關(guān)鍵亞組主要復(fù)合結(jié)局的影響一致。

由此可見，在有進展風(fēng)險的廣泛CKD患者中，恩格列凈在停藥后長達12個月內(nèi)仍持續(xù)發(fā)揮額外的心腎保護益處，但隨著時間推移下降。這表明，若要實現(xiàn)恩格列凈在CKD中對心臟和腎臟的臨床獲益最大化，需要進行長期治療。

作為KIDGO指南的聯(lián)席主席，Michel Jadoul教授重點強調(diào)了EMPA-KIDNEY研究對指南更新的影響：EMPA-KIDNEY研究為擴大SGLT2i的適用人群提供了關(guān)鍵臨床數(shù)據(jù)。不僅將SGLT2抑制劑的適用范圍擴大到非糖尿病CKD患者，并將eGFR應(yīng)用范圍下限從25 mL/min/1.73m2降至20 mL/min/1.73m2。在2022版KIDGO指南中，首次推薦SGLT2i治療T2D、CKD和eGFR≥20 mL/min/1.73m2的患者（1A）。在2024年更新中，保持了同樣的推薦。進一步強化了SGLT2抑制劑在CKD患者中的腎心保護作用，促使指南將SGLT2i作為CKD患者的一線治療藥物進行推薦。此外，KIDGO的1級推薦是基于多項RCT的綜合結(jié)果，EMPA-KIDNEY是其中規(guī)模最大、以腎臟結(jié)局為主要終點的關(guān)鍵試驗。隨著PTFU等數(shù)據(jù)的發(fā)表，未來將進一步更新指南推薦。

結(jié)語

Michel Jadoul教授：

“CKD的預(yù)防與管理，核心在于：在恰當(dāng)?shù)臅r機，為合適的患者，采取正確的治療策略。CKD的疾病負擔(dān)在不斷上升，現(xiàn)在正是開展早期篩查的關(guān)鍵時機。以UACR為指標，并為符合條件的患者盡早使用SGLT2i，如恩格列凈。”

趙明輝教授：

“在臨床實踐中，我們要以指南為錨，以證據(jù)為帆，來承載GDMT的使用，即充分利用指南，為每一位CKD患者來保駕護航，延緩腎臟疾病進展。”


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專家簡歷


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趙明輝 教授
北京大學(xué)第一醫(yī)院

  • 北京大學(xué)教授、主任醫(yī)師

  • 北京大學(xué)腎臟病研究所所長

  • 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會腎臟病專委會主任委員

  • 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會副主任委員

  • 主要研究領(lǐng)域為腎臟病免疫炎癥發(fā)病機制。國家杰出青年科學(xué)基金獲得者。主持國家自然科學(xué)基金重大項目。發(fā)表SCI論文500篇，H指數(shù)74

  • 兩次獲國家科技進步獎。獲法國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院賽維雅獎、吳階平-保羅·楊森醫(yī)學(xué)藥學(xué)獎、中國青年科技獎。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部“桃李獎”


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Michel Jadoul教授

圣盧克大學(xué)醫(yī)院

  • 腎科主任，比利時法語魯汶大學(xué)教授

  • KDIGO 聯(lián)席主席

  • NEJM,JAMA,Lancet,BMJ Open,Cardiorenal Medicine, Journal of Nephrology等雜志編委


參考文獻

（上下滑動可查看）


[1] GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020 Feb 29;395(10225):709-733.

[2] Liyanage T, et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review[J]. Lancet. 2015 May 16;385(9981):1975-82. 

[3] Tangri N, et al. Mortality, Health Care Burden, and Treatment of CKD: A Multinational, Observational Study (OPTIMISE-CKD)[J]. Kidney360. 2024 Mar 1;5(3):352-362.

[4] Jha V, et al. The impact of CKD identification in large countries: the burden of illness. Nephrol Dial Transplant. 2012 Oct;27 Suppl 3:iii32-8.

[5] Zhang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.

[6] 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會腎臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會. 中國慢性腎臟病早期評價與管理指南[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(8) : 902-930.

[7] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International (2024) 105 (Suppl 4S), S117–S314.

[8] The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127.

[9] EMPA-KIDNEY Collaborative Group, et al. Long-Term Effects of Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med. 2025 Feb 20;392(8):777-787.



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