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要點概覽

1. 臨床診斷CRAB時，需注意區(qū)分細菌定植和感染。

2. 2024 IDSA指南推薦CRAB感染治療首選舒巴坦-度洛巴坦聯(lián)合碳青霉烯類藥物。

3. 2024中國共識建議，舒巴坦是CRAB感染的重要治療方案，舒巴坦?度洛巴坦可用于CRAB致肺部感染的治療。

4. 舒巴坦-度洛巴坦治療CRAB所致的HABP/VABP，28天全因死亡率非劣于多黏菌素E，臨床應(yīng)答更高，腎毒性低且總體耐受性良好。

前言  

碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）是多重耐藥或廣泛耐藥病原菌之一，中國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，近十余年CRAB的檢出率呈上升趨勢，從31.0%上升至71.5%¹。此外，CRAB通常對抗菌藥物呈廣泛耐藥甚至全耐藥，所致感染可以選用的抗菌藥物非常有限，醫(yī)療負擔重，病死率高，使臨床診療面臨嚴峻挑戰(zhàn)^1,2。

本文結(jié)合2024年8月美國感染病學(xué)會（IDSA）發(fā)布的《抗菌藥物耐藥性革蘭氏陰性桿菌感染治療指南》（簡稱：2024 IDSA指南）及2024年6月中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《舒巴坦治療神經(jīng)外科重癥患者鮑曼不動桿菌感染中國專家共識》（簡稱：2024 中國共識），從CRAB感染的診斷策略到治療方案進行解讀，旨在為臨床實踐提供參考。

一、2024 IDSA 指南：強調(diào)臨床區(qū)分細菌定植和感染的重要性

2024 IDSA指南強調(diào)，對于所有細菌而言，尤其是對于多重耐藥銅綠假單胞菌、CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌，區(qū)分細菌定植和感染至關(guān)重要³。非必要的抗菌治療不僅會加劇耐藥性的發(fā)展，還可能給患者帶來不必要的抗菌藥物相關(guān)損傷³。常用的經(jīng)驗性抗菌治療方案通常對CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌感染無效³。因此，在決定是否將這兩種細菌納入經(jīng)驗性抗菌治療時，應(yīng)全面回顧患者既往的微生物培養(yǎng)結(jié)果、臨床表現(xiàn)、宿主的個體化風險因素，以及抗菌藥物可能引發(fā)的特異性不良事件信息，隨后進行仔細的風險-效益分析³。

目前，區(qū)分細菌定植和感染仍是臨床難題。CRAB通常可在呼吸道、皮膚軟組織等非無菌部位分離到，這些部位的CRAB分離物往往被視為定植而非感染，需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及其他實驗室檢查來判斷是否為感染^4,5。對于無菌部位（如血液、腦脊液）的培養(yǎng)陽性結(jié)果，在評估時應(yīng)考慮是否存在體內(nèi)置入的醫(yī)療器械（如導(dǎo)管、支架等），只有在確認是感染時才需進行治療^4,5。

二、國內(nèi)外指南共識：舒巴坦—度洛巴坦可用于 CRAB 感染治療

2024 IDSA指南建議，治療CRAB引起的感染可使用含舒巴坦的抗菌方案，首選舒巴坦-度洛巴坦聯(lián)合一種碳青霉烯類藥物（即亞胺培南-西司他丁或美羅培南）；若無舒巴坦-度洛巴坦，高劑量氨芐西林-舒巴坦（舒巴坦每日總劑量為9 g）聯(lián)合至少一種其他藥物（即多黏菌素B、米諾環(huán)素＞替加環(huán)素或頭孢地爾）可作為替代方案（表1）³。此外，2024中國共識建議，舒巴坦是CRAB感染的重要治療方案²。

表1 2024 IDSA指南：CRAB感染治療藥物使用建議³

（注：CLSI：臨床實驗室標準化協(xié)會）

且舒巴坦的肺組織滲透率為（50% ~ 61%），針對舒巴坦?度洛巴坦的系統(tǒng)綜述顯示，健康受試者顯示出良好的肺組織滲透率即上皮細胞襯液/兩種藥物總血藥濃度比值（度洛巴坦為38%、舒巴坦為50%，如果考慮未結(jié)合的藥物則分別為41%和81%），支持舒巴坦?度洛巴坦用于CRAB致肺部感染的治療²。此外，舒巴坦?度洛巴坦在各種分離株中均顯示出有效體外抗菌活性²。

三、臨床研究證實：舒巴坦-度洛巴坦治療 CRAB 療效確切

一項多中心、隨機、陽性對照、Ⅲ期、非劣效性臨床試驗（ATTACK研究）顯示，與多黏菌素E相比，舒巴坦-度洛巴坦治療CRAB院內(nèi)感染的醫(yī)院獲得性細菌性肺炎（HABP）、呼吸機相關(guān)性細菌性肺炎（VABP）等患者28天全因死亡率下降45%（圖1）、臨床治愈率增高22%、微生物學(xué)反應(yīng)率增高26%⁶（圖2）。分析結(jié)果表明，舒巴坦-度洛巴坦治療CRAB所致的HABP/VABP，28天全因死亡率非劣效于多黏菌素E，臨床治愈率和微生物學(xué)反應(yīng)率更優(yōu)。

圖1 舒巴坦-度洛巴坦治療CRAB感染28天全因死亡率⁶

（注：全因死亡率：所有死因的死亡率）

圖2 舒巴坦-度洛巴坦治療CRAB感染28天臨床治愈率和微生物學(xué)反應(yīng)率⁶

（注：臨床治愈：體征和癥狀完全緩解/顯著改善，無新癥狀，無需額外的革蘭氏陰性抗菌藥物治療；

微生物學(xué)反應(yīng)率：鮑曼不動桿菌在標本中未檢出）

小結(jié)

臨床診斷CRAB時，需注意區(qū)分細菌定植和感染，只有在確認是感染時才需進行治療。2024 IDSA指南推薦，CRAB感染患者首選舒巴坦-度洛巴坦聯(lián)合一種碳青霉烯類藥物進行治療。2024中國共識指出，舒巴坦是CRAB感染的重要治療方案，舒巴坦-度洛巴坦可用于CRAB致肺部感染的治療。與多黏菌素E治療相比，28天全因死亡率表現(xiàn)為非劣效，臨床治愈率和微生物學(xué)反應(yīng)率顯著更優(yōu)。

僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士閱讀/參考

（編輯 楊惠杰 整理）

參考文獻：